Vous devez avoir un dossier actif chez nous. Votre dernière visite doit être de moins de 2 ans. Dans le cas échéant vous devez passer un examen de la vue AVANT de placer une commande.
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Choisir Mlle Mme M.
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* Téléphone :
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(ne sera pas divulguée à une tierce partie)
No. d'assurance maladie : (pour identification)
* À quand remonte votre dernier examen de la vue?
Mois Janvier Février Mars Avril Mai Juin Juillet Août Septembre Octobre Novembre Décembre Année 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 Un examen de la vue annuel est conseillé à tous les porteurs de lentilles cornéennes.
* Vos lentilles :
Nom du produit :
Oeil Droit Oeil Gauche
Quantité : 1 an 6 mois 3 mois
OU
Nombre de boîtes :
Nom de votre optométriste :
Remarques :
